Как распознают гематомы?
Распознают гематомы при осмотре наружных половых органов и влагалища, а также при влагалищном исследовании.
Какова тактика при гематомах наружных половых органов и
влагалища?
Небольшие непрогрессирующие гематомы чаще рассасываются самостоятельно. Возможно нагноение гематом. При прогрессировании гематом - хирургическая остановка кровотечения, иногда нельзя избежать чревосечения.
Прогрессирующие гематомы и гематомы более 4-5 см в диаметре подлежат вскрытию с целью лигирования сосуда, удаления сгустков крови и ушивания раны. При признаках инфекции зашивание раны противопоказано.
Что такое выворот матки?
Выворот матки возникает при неправильном ведении последового периода,...

За рубежом используется методика послойного зашивания раны промежности путем наложения непрерывного кетгутового шва. С этой целью используют хромированный кетгут на атравматичных иглах.
Зашивание раны промежности можно производить по методу Шуте (1959 г). Схема наложения шва по Шуте показана на рис. 25.10.
Зашивание производят нехромированным кетгутом. Швы накладывают сверху вниз на расстоянии 1 см друг от друга. Благодаря методике наложения швов по Шуте, в толще промежности не образуется узлов и все слои приходят в плотное соприкосновение. При наложении швов по Шуте узлы на промежности отпадают самостоятельно.
Рис. 25.9. Зашивание разрыва промежности II...

кишки; 7- наружный сфинктер прямой кишки;
8 - задний проход
- разрыв I степени - нарушается целость только задней спайки;
- разрыв II степени - нарушается кожа промежности, стенки влагалища и мышцы тазового дна, кроме наружного сфинктера прямой кишки;
- разрыв III степени - кроме вышеперечисленных образований происходит разрыв наружного сфинктера прямой кишки;
- разрыв IV степени - кроме вышеперечисленных образований происходит разрыв передней стенки прямой кишки.
Редкой формой разрыва промежности является центральный разрыв ее. В этих случаях ни задняя спайка, ни наружный сфинктер прямой кишки не...

В чем преимущества наложения отсроченных швов? Условия для заживления более благоприятны при наложении первично отсроченных швов: нет обильных кровяных выделений, шейка матки уже частично сформирована, что позволяет легче сопоставить края разрыва и благоприятствует более совершенному сращению.
Разрывы промежности и влагалища
Как часто встречаются разрывы промежности?
Разрывы промежности являются наиболее частым видом акушерского травматизма и встречаются в 7-15 % всех родов, причем у первородящих они наблюдаются в 2-3 раза чаще, чем у повторнородящих.
Каковы причины разрывов промежности?
Наиболее частыми причинами разрывов промежности являются следующие:
1) неправильное оказание акушерского...

«Отсроченные» швы накладывают через 6-24-48 часов после родов, предварительно иссекая некротизированные ткани. Эту методику можно использовать при отсутствии других разрывов и кровотечения.
Основываясь на методе зашивания разрыва на матке во время операции кесарева сечения, разработанном В.И. Ельцовым-Стрелковым (1975), производят восстановление анатомической целостности шейки матки после родов путем наложения двухрядных кетгутовых швов.
Что делают при обнаружении разрыва шейки матки после родов?
При обнаружении травмы шейку матки захватывают раздельно окончатыми щипцами на расстоянии 1,5-2 см от краев разрыва и разводят края в противоположные стороны. Это
обеспечивает хороший обзор раны и делает ее доступной...

Причинами разрывов шейки матки являются:
1) изменения шейки матки воспалительного характера, руб-цовые изменения;
2) ригидность шейки матки у старых первородящих;
3) чрезмерное растяжение шейки матки при крупном плоде, разгибательных предлежаниях головки;
4) быстрые и стремительные роды;
5) длительные роды при преждевременном отхождении вод;
6) длительное ущемление шейки матки между головкой и костями таза;
7) оперативные роды - щипцы, вакуум-экстракция плода, поворот плода на ножку, извлечение плода за тазовый конец, ручное отделение плаценты и выделение последа;
8) плодоразрушающие операции;
9) нерациональное ведение...

Каков объем оперативного вмешательства при начавшемся или совершившемся разрыве матки?
Объем оперативного вмешательства зависит от состояния женщины, характера разрыва и инфицирования матки. При тяжелом общем состоянии женщины, а также при линейных, недавно произошедших небольших разрывах матки у молодых женщин при отсутствии инфицирования производят зашивание разрывов после освежения краев раны. Во всех других случаях производят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки. По окончании операции показана тщательная ревизия органов брюшной полости.
Какие еще мероприятия необходимо проводить при разрывах матки?
До начала операции, во время и после ее окончания проводят борьбу с шоком и кровопотерей по общепринятым...

Наличие какого-либо одного или двух симптомов, отчетливо выраженных на фоне других неотчетливых признаков, может помочь распознаванию этого тяжелейшего осложнения родов.
К числу таких признаков относятся:
1) раздражение брюшины, характеризующееся болезненностью при пальпации и самостоятельной болью в животе, вздутием живота, появлением икоты, тошноты, рвоты;
2) ощущение «хруста снега» при ощупывании передней брюшной стенки;
3) нарастающая подбрюшинная гематома, которая определяется в виде мягкой опухоли, расположенной рядом с маткой и распространяющейся вверх по боковой стенке таза;
4) внезапно наступившая бледность кожных покровов, учащение пульса, упадок сил при ясном сознании;
5)...

5) появляется выпячивание или припухлость над лоном вследствие отека предпузырной клетчатки. Признак Вастена положительный;
6) наблюдается затруднение самопроизвольного мочеиспускания вследствие сдавления мочевого пузыря или уретры между головкой и костями таза;
7) часто отмечается непроизвольная и безрезультатная по-тужная деятельность при высоко стоящей головке;
8) поведение роженицы становится беспокойным.
Если своевременно не будет оказана необходимая помощь, то угрожающий разрыв матки перейдет в начинающийся разрыв.
Высокое косое стояние контракционного кольца. Угрожающий разрыв матки
Что характерно для начинающегося разрыва матки?
Для начинающегося разрыва матки характерно присоединение к выраженным симптомам...

Полный разрыв матки в области нижнего сегмента
5) по клиническому течению: а) угрожающий разрыв,
6) начинающийся разрыв, в) совершившийся разрыв.
Каковы причины разрывов матки по Бандпю? Причины разрывов матки различны. В 1875 г. Бандль выдвинул механическую теорию разрывов. Согласно этой теории раз-
Неполный разрыв матки
рыв матки в родах объясняли пространственным несоответствием между предлежащей частью плода и тазом матери.
Такое несоответствие может возникать при:
1) узком тазе;
2) поперечном положении плода;
3) разгибательных предлежаниях и асинклитических вставлениях головки;
4) гидроцефалии...

плацентарной площадке. Действия внутренней руки контролируются наружной рукой, оказывающей умеренное давление снаружи на тот отдел матки, где производится отделение плаценты. После полного отделения плаценты помощник потягиванием за пуповину выводит послед из родового канала, внутренняя рука способствует его выделению.
После удаления последа рукой, остающейся в полости матки, тщательно проверяют стенки матки. Руку выводят из матки только после осмотра последа. Повторное вхождение в полость матки не рекомендуется, так как повышается риск инфицирования.
При истинном вращении ворсин хориона в миометрий ручное отделение плаценты невозможно, усиливается кровотечение. В таких случаях сразу прекращают дальнейшие манипуляции, женщину переводят в большую операционную,...

Какова техника операции?
Наружные половые органы и кожу промежности обрабатывают антисептическим раствором. Во время прорезывания головки на максимальной высоте потуги и растяжения промежности производят разрез длиной не менее 2 см ножницами, которые вводят под контролем пальца между предлежащей частью и стенкой влагалища.
Какие виды рассечения промежности выполняют?
В России операция рассечения промежности носит название перинеотомия, за рубежом - эпизиотомия. В зависимости от направления разреза различают: срединную эпизио-томию (перинеотомию), срединно-латеральную и латеральную (рис. 24.9).
Как производят разрез при перинеотомии?
Разрез при перинеотомии производят по средней линии промежности, где имеется минимальное...

Что надо делать после плодоразрушающих операций?
Во всех случаях родов, закачивающихся плодоразрушаю-щими операциями, необходимо произвести ручное отделение плаценты, выделение последа и обследование стенок матки, осмотреть влагалище и шейку матки с помощью влагалищных зеркал, чтобы установить их целость. Затем выполняют катетеризацию мочевого пузыря для исключения повреждений мочевыводящих путей.
Другие акушерские операции (манипуляции)
К ним относят амнио-, перинео- и эпизиотомию; ручное отделение плаценты и выделение последа, ручное обследование стенок матки.
Искусственный разрыв плодных оболочек ( амниотомия )
С какой целью производят амниотомию?
Искусственным разрывом плодных оболочек преследуют цель ускорить...

Рис. 24.6.
Декапитационный
крючок Брауна

Рис. 24.5. Перфорация последующей головки

Рис. 24.7. Декапитация
да извлекают потягиванием за выпавшую ручку, затем пальцем, введенным в ротик, при надавливании снаружи на дно матки выводят отделенную от туловища головку. Что такое экзентерация?
Экзентерация - это операция удаления внутренностей плода, чем достигается уменьшение объема его туловища.
Каковы показания для производства экзентерации?
Показанием для экзентерации служит значительное
увеличение объема брюшной или грудной полости плода, например, при асците, гидротораксе, гепатоспленомегалии и т. п. Иногда...

на головке с наружной стороны. Перемещением окончатой ложки обеспечивают возможность замыкания ложек краниокласта. Предпочтительнее наложение ложек производить на кости лицевого черепа, которые более прочно связаны меж ду собой.
После замыкания ложек краниокласта их прочно соединяют между собой с помощью винта и двигающейся по нему гайки. После пробной тракции производят извлечение головки; направление тракций при этом такое же, как при вакуум-экстракции или наложении акушерских щипцов (рис. 24.4). Что такое перфорация последующей головки?
Перфорация последующей головки - это операция, которую производят при родах мертвым плодом в тазовом предлежании.
Каковы показания к перфорации последующей головки? Перфорация...

2) удаление головного мозга (эксцеребрация);
3)краниоклазия.
В некоторых случаях, когда не требуется экстренного окончания родов, производят только два первых этапа операции.
Какие инструменты необходимы для выполнения краниотомии?
Для выполнения краниотомии необходимы следующие инструменты: влагалищное зеркало с подъемником, щипцы Мюзо (или пулевые), ножницы, перфоратор (копьевидный - Бло или трепановидный - Феноменова), кюретка, краниок-ласт Брауна (рис. 24.1 ).
Рис. 24.1. Перфораторы: а - Феноменова; б - Бло; в - крзниокласт
По каким показаниям производится краниотомия?
Краниотомия производится при наличии мертвого плода в случае опасности родового травматизма матери...

Какие осложнения могут возникнуть во время операции?
Во время операции могут возникнуть следующие осложнения:
1) затруднение введения пальца, быстрое онемение его, что делает невозможным дальнейшее влечение;
2) перелом бедра плода;
3) гибель плода в результате длительных и трудных манипуляций.

ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ . ДРУГИЕ АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ ( МАНИПУЛЯЦИИ )
Плодоразрушающие операции относятся к одним из древнейших в акушерстве. Они широко применялись ранее даже на живом плоде. Развитие акушерства и особенно совершенствование техники кесарева сечения значительно снизили частоту плодоразрушающих операций. В современном акушерстве они производятся почти исключительно...

2) освобождение переднего плечика и ручки. Достигается это путем захватывания туловища плода с родившейся ручкой обеими руками в области грудной клетки и поворачиванием плода таким образом, чтобы спинка его, а следовательно, и затылок были обращены кпереди. После перемещения переднего плечика и ручки кзади их извлекают теми же приемами, что и заднюю ручку.

Рис. 23.30. Извлечение плода за
тазовый конец. Освобождение
задней ручки
Из каких моментов состоит третий этап операции? Третий этап операции состоит из двух моментов:
1) сгибание головки по методу Морисо-Левре-Ля Шапель. Для этого плод сажают...

Операция извлечения плода за тазовый конец представляет собой вмешательство, предпринимаемое при тазовых предлежаниях плода, при котором плод искусственно извлекается из родового канала.
Какие виды извлечения плода различают? Различают три вида извлечения плода: 1 ) извлечение плода за ножку; 2) извлечение плода за обе ножки; 3) извлечение плода за паховый сгиб. Что является показанием к операции извлечения плода за тазовый конец? Извлечение плода за тазовый конец производится при тазовых предлежаниях плода, когда состояние матери или плода требует экстренного окончания родов. Чаще всего необходимость экстракции плода за тазовый конец возникает после произведенной операции поворота плода или при возникновении острой...

Для выполнения операции вакуум-экстракции необходимы следующие условия:
1)наличие живого плода;
2) расположение головки в малом тазу;
3) полное раскрытие маточного зева;
4) отсутствие плодного пузыря;
5) соответствие между размерами таза и головки плода;
6) затылочное предлежание плода.
Какова подготовка к операции?
Подготовка к операции соответствует таковой при наложении акушерских щипцов (см. «Акушерские щипцы»).
Каковы методы обезболивания?;
При выполнении операции вакуум-экстракции необходимо активное участие роженицы, поэтому наркоз не показан. Можно произвести перидуральную или пудендальную анестезию.
Что нужно сделать...

Рис. 23.24. Полостные щипцы. Затылочное предлежание, вторая позиция, передний вид
Каковы исходы операции наложения акушерских щипцов?
Применение акушерских щипцов с соблюдением условий и техники обычно не вызывает каких-либо осложнений для матери и плода. В отдельных случаях эта операция может быть причиной некоторых осложнений.
Какие могут быть осложнения и по какой причине?
При выполнении операции наложения акушерских щипцов могут быть следующие ослож нения.
Повреждения родовых путей. К ним относятся разрывы влагалища и промежности, реже - шейки матки. Тяжелыми осложнениями являются разрывы нижнего сегмента матки и повреждения тазовых органов:...

Затылочное предлежание, первая позиция, передний вид
Как определить расположение головки по данным влагалищного исследования?
Головка плода наибольшей своей окружностью расположена в широкой или узкой части полости малого таза и до середины или полностью выполняет крестцовую впадину. Стреловидный шов находится в правом косом размере таза. Малый родничок определяется слева (первая позиция), кпереди (передний вид) и ниже (головка согнута - затылочное предлежание) по отношению к большому родничку; седалищные ости достигаются легко (головка плода в широкой части полости малого таза) или с трудом (головка плода в узкой части полости малого таза).
Как накладывать щипцы?
...

Выходные щипцы
Выходными называются щипцы, накладываемые на головку, стоящую в выходе малого таза стреловидным швом в прямом размере последнего.
Как располагается головка по данным влагалищного исследования?
Внутренний поворот головки завершен. Головка стоит на тазовом дне, вся крестцовая впадина, в том числе и область копчика, занята головкой, седалищные ости не достигаются. Наибольшая окружность находится в плоскости выхода, за-
нята головкой, стреловидный шов - в прямом размере выхода из полости таза. Малый родничок определяется ниже большого (головка согнута - затылочное вставление) и расположен впереди (передний вид) или сзади (задний вид).
Как...

1) встать слева от роженицы и взять щипцы правой рукой, охватив их в области замка; левую руку положить на промежность так, как это делается при ее защите;
2) тракции направлять все более кпереди по мере того, как головка разгибается и прорезывается через вульварное кольцо (рис. 23.21);
3) производить влечения одной правой рукой, левой же поддерживать промежность;
4) когда головка полностью выведена из родовых путей, разомкнуть замок и снять щипцы.

Рис. 23.21. Выведение головки в щипцах
Какие затруднения могут встретиться при введении ложек и
как их...

Акушер правой рукой обхватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на крючках Буша. Левую кисть он кладет на тыльную поверхность правой, вытягивает указательный или средний палец и касается им головки плода в области ведущей точки (рис. 23.1 7). Если щипцы наложены правильно, то во время пробной тракции кончик пальца всё время соприкасается с головкой. В противном случае он удаляется от головки, что свидетельствует о том, что щипцы наложены неправильно и в конце концов произойдет их соскальзывание. В этом случае щипцы необходимо переложить.
Как располагаются руки акушера, когда он производит извлечение головки щипцами? ...

Как берут рукоятку щипцов при введении ложки?
Рукоятку щипцов захватывают особым образом: по типу писчего пера (у конца рукоятки напротив большого пальца помещаются указательный и средний пальцы) или по типу смычка (напротив большого пальца вдоль рукоятки располагают широко расставленные четыре других). Особый вид захвата ложки щипцов позволяет избежать приложения силы при ее введении.
Как располагают ветвь щипцов перед введением ложки в родовые пути?
Перед введением ложки в родовые пути рукоятку щипцов отводят в сторону и располагают параллельно противоположной паховой складке, т. е. при введении левой ложки параллельно правой паховой складке, и наоборот. Верхушку...

4) головка плода должна находиться в выходе или в полости малого таза, стреловидный шов - в прямом или в одном из косых размеров;
5) головка не должна быть слишком мала (недонашивание, анэнцефалия) или слишком велика (гидроцефалия, перенашивание);
6) соответствие размеров таза матери и головки плода.
Как проводится подготовка к операции наложения акушерских щипцов?
Подготовка к операции наложения акушерских щипцов включает несколько моментов (выбор метода обезболивания, подготовка роженицы, подготовка акушера, влагалищное исследование, проверка щипцов).
Какие методы обезболивания можно применять?
Выбор метода обезболивания определяется состоянием женщины и показаниями к...

шего их прилегания друг к другу, наружная - рельефная с боковыми крючками для лучшего захватывания руками.

Рис. 23.12. Акушерские щипцы:
а - Лазаревича; б - Симпсона;
в - Негеле; г - Левре;

Какими щипцами чаще всего пользуются в России и каково
их устройство?
В России чаще всего пользуются щипцами Симпсона-Фе-номенова (рис. 23.13). Н. Н. Феноменов (русский акушер) внес в щипцы конструкции Симпсона важное изменение, сделав замок более подвижным. Щипцы эти имеют длину 35 см, ветви их перекрещиваются почти посередине; замок устроен просто и...

Висцеральную и париетальную брюшину, а также прямые мышцы живота не зашивают.
Какова частота осложнений после кесарева сечения?
Осложнения возникают менее чем в 5 % случаев всех кесаревых сечений. При плановой операции частота послеоперационных осложнений в 2-5 раз меньше, чем при экстренной.
Каковы отдаленные последствия кесарева сечения?
Рубец на матке, возникающий в результате кесарева сечения, осложняет течение следующих беременностей и родов - это, прежде всего, разрыв матки по старому рубцу.
Возможны ли роды через естественные родовые пути после
кесарева сечения в анамнезе?
Относительная безопасность кесарева сечения,...

Б. Лекарственная аллергия, особенно к антибиотикам.
Каковы условия для выполнения экстраперитонеального кесарева сечения?
Для проведения экстраперитонеального кесарева сечения необходимы следующие условия:
1) живой и жизнеспособный плод; 2) согласие женщины на операцию;
3) хирург, владеющий техникой экстраперитонеального кесарева сечения;
4) оборудованная операционная и обученный медицинский персонал;
5) наличие анестезиологической службы; 6) опорожненный мочевой пузырь. Каковы противопоказания к этому методу операции? Противопоказания к экстраперитонеальному кесареву сечению следующие:
1 ) разрыв матки или подозрение на него;
2) несостоятельность рубца на матке или подозрение на нее; ...

На 3- 4-е сутки необходимо произвести ультразвуковое исследование, при котором обращают внимание на состояние передней брюшной стенки и матки в области швов, полости матки и ее содержимого. Оценивают темпы инволюции матки, состояние придатков, кишечника и позадиматочного пространства. При необходимости ультразвуковое исследование перед выпиской следует повторить.
Каковы особенности ведения послеоперационного шва?
При отсутствии осложнений со стороны послеоперационного шва асептическую наклейку следует удалить на 4-5-е сутки, после чего туалет послеоперационного шва антисептиками производят ежедневно.
Шелковые швы снимают на 6-7-е сутки.
На какие сутки родильница после кесарева сечения может
быть выписана домой?...

ровая клетчатка соединяется отдельными кетгутовыми швами. На кожу - непрерывный косметический шов кетгутом или отдельные шелковые швы по Донати. Область шва смазывают 5% раствором йода спиртового и накладывают асептическую повязку.
Какова тактика ведения больных после операции кесарева
сечения?
Ведение родильниц в послеоперационном периоде должно быть индивидуальным в каждом конкретном случае. Основными факторами, влияющими на врачебную тактику, являются: соматический и акушерско-гинекологический анамнез, особенности течения данной беременности и родов, состояние гемодинамики и вид анестезиологического пособия (эндотрахеальный наркоз или проводниковая анестезия). Тем не менее существуют стандартные профилактические мероприятия, применяемые у всех родильниц:
- по...

Рис. 23.7. Вскрытие полости матки

Рис. 23.8. Тупое расширение раны на матке
плода и снизу вверх выталкивают головку. Выведение головки потягиванием за туловище недопустимо, так как при этом растягивается шейный отдел позвоночника плода и травмируется спинной мозг.
Рис. 23.6. Рассечение париетальной брюшины

Такая техника извлечения плода, предложенная В. И. Ель-цовым-Стрелковым, является более щадящей и предотвращает родовую травму плода.
При косых и поперечных положениях плода после выведения в рану головки или чаще тазового конца плода дальнейшая техника ничем не отличается от того или иного варианта, описанного...

Каковы преимущества клиновидного рассечения апоневроза?
Клиновидное рассечение апоневроза ликвидирует узость раны, и по своей емкости разрез становится равным продольному разрезу от лона до пупка. Благодаря такому рассечению апоневроза создают условия для относительно свободного подхода к брюшной полости и более свободного выведения головки плода.
После вскрытия апоневроза тупым путем разводят прямые мышцы живота в стороны (рис. 23.5). Затем двумя пинцетами захватывают брюшину, приподнимают и рассекают в продольном направлении (рис. 23.6), после чего фиксируют ее к стерильным пеленкам.
Описанный разрез передней брюшной стенки позволяет более активно вести послеоперационный период по сравнению с продольным (нижнесрединным) разрезом....

1) кесарево сечение лучше всего производить с началом родовой деятельности, так как в этих случаях матка хорошо сокращается и уменьшается опасность атонического кровотечения; кроме того, в послеродовом периоде лохии получают достаточный отток через раскрытую шейку матки;
2) плодный пузырь должен быть цел или после излития вод не должно пройти более 12 ч;
3) отсутствие симптомов эндометрита в родах (повышение температуры, учащение пульса, выделения с запахом);
4) жизнеспособный плод (это условие не всегда выполнимо); в случае опасности, угрожающей роженице, например при полном предлежании плаценты или острой отслойке нормально расположенной плаценты, кесарево сечение производят и...